Dr. Lucas Gerbasi, coloproctologista

Tratamentos

Hemorroidas: sintomas e tratamento

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Resposta curta: hemorroidas são estruturas normais do canal anal, almofadas formadas por vasos, músculo e tecido de sustentação (coxins vasculares), que ajudam a fechar o ânus. Fala-se em doença hemorroidária quando elas causam sintomas, como sangramento, prolapso (quando as hemorroidas saem para fora do ânus), coceira, desconforto ou secreção. É a causa mais comum de sangue vivo nas fezes, mas o sangramento precisa de avaliação, porque outras doenças também podem causar o mesmo sintoma. O tratamento começa com fibras e mudanças no hábito de evacuar; quando não basta, há procedimentos no consultório e, em casos selecionados, a indicação da cirurgia. Cada opção tem benefícios e riscos, que são explicados antes para que a escolha seja feita em conjunto.

O que são hemorroidas

Todas as pessoas têm essas almofadas no canal anal. O problema começa quando aumentam de volume, sangram ou saem para fora do ânus.

As hemorroidas internas ficam dentro do canal; as externas, perto da pele. As internas são classificadas em quatro graus, conforme o grau do prolapso. Essa classificação ajuda, mas não diz tudo: a decisão de tratamento também considera os sintomas e o quanto eles atrapalham a qualidade de vida.

Sintomas

Os mais comuns são sangramento, prolapso, coceira, desconforto e escape de muco ou de fezes que mancha a roupa íntima. Dor forte não é típica: a hemorroida costuma doer muito quando se forma um coágulo dentro dela (trombose). Dor aguda ao evacuar sugere outra causa, como a fissura anal (uma ferida, ou corte, na pele do canal anal, que dói ao evacuar), que pode existir ao mesmo tempo.

Sangue nas fezes é hemorroida?

Muitas vezes é, mas não dá para saber sem examinar o local. Câncer de intestino, doenças inflamatórias, divertículos e outras alterações também sangram. Num estudo feito em um único hospital, com mais de 3 mil adultos de 18 a 40 anos que fizeram colonoscopia (exame que examina todo o intestino grosso por dentro com uma câmera) por sangramento, cerca de metade tinha hemorroidas e pouco mais de 1% tinha câncer colorretal. Ou seja, a grande maioria das pessoas com sangue vivo nas fezes não tem câncer, mas, ainda assim, atribuir o sangramento às hemorroidas sem avaliação é uma forma comum de atrasar esse diagnóstico.

A avaliação inclui a conversa, o exame do ânus e o toque retal. Quando possível, faz-se também a anuscopia, um exame simples no consultório que mostra o canal anal por dentro e ajuda a não deixar passar outras lesões. A colonoscopia é indicada em pessoas selecionadas, por exemplo quando não há uma causa clara para o sangramento, quando há outros sintomas do intestino ou quando o sangramento continua depois do tratamento. Para quem está na idade do rastreamento do câncer colorretal, ou seja, dos exames feitos em quem não tem sintomas para descobrir pólipos e câncer cedo, vale conversar sobre a necessidade do exame.

Tratamento sem cirurgia

Fibras e hábito de evacuar. É o primeiro passo. Num conjunto de estudos, a fibra diminuiu em cerca de metade o risco de os sintomas continuarem e reduziu o sangramento, sobretudo nas hemorroidas menores. Não teve efeito demonstrado sobre o prolapso, a dor ou a coceira e o efeito colateral mais relatado foi o estufamento. Evitar fazer força e ficar muito tempo no vaso também ajuda. O banho de assento com água morna é muito usado, mas tem pouca comprovação científica.

Medicações. Alguns comprimidos que agem nos vasos podem aliviar sangramento, coceira e secreção, com pouco risco, mas a evidência é limitada e não mostrou efeito sobre a dor. Pomadas também têm pouca comprovação. As de corticoide não devem ser usadas por mais de 2 semanas seguidas, porque podem afinar a pele. O uso prolongado de pomadas também pode causar alergia.

Procedimentos no consultório

Para hemorroidas internas menores (graus I e II) e algumas de grau III que não melhoraram com fibras, há procedimentos rápidos, como a ligadura elástica e a coagulação por infravermelho. Na ligadura elástica, um anel de borracha estrangula a hemorroida interna, que cai em alguns dias. A ligadura é o mais eficaz entre eles.

Esses procedimentos têm riscos, em geral leves, alguns raros e graves:

  • dor, sensação de desmaio, dificuldade para urinar, pequeno sangramento e trombose da hemorroida;
  • sangramento importante em cerca de 1% das ligaduras, em geral entre o 10º e o 14º dia; quem usa anticoagulante ou antiagregante plaquetário está sob maior risco;
  • infecção grave da pelve, muito rara, que costuma aparecer entre 3 e 10 dias depois; dor intensa, febre, calafrios, dificuldade para urinar, sangramento importante ou inchaço na região pedem atendimento de emergência;
  • no infravermelho, o excesso de energia pode causar queimadura profunda.

A ligadura pode precisar ser repetida: num estudo, cerca de 1 em cada 3 precisou de nova sessão ou de outro procedimento em um ano; contando também quem continuou com sintomas, quase metade dos pacientes.

Quando a cirurgia é indicada

A hemorroidectomia é a cirurgia que retira as hemorroidas aumentadas. É indicada sobretudo nas hemorroidas de graus III e IV com sintomas, nas externas com sintomas e quando os procedimentos de consultório não resolvem.

Riscos da cirurgia. Sangramento em 1% a 2%; dificuldade para urinar logo depois, em até 15%; infecção e fístula (um trajeto anormal que liga o interior do canal anal à pele ao redor); raramente, infecção grave da pelve; a longo prazo, estreitamento do canal anal e incontinência, ou seja, perda do controle de gases ou fezes. Somando muitos estudos, cerca de 2% dos operados precisaram de nova operação de urgência logo depois, na maior parte das vezes por sangramento.

Qual cirurgia?

Não existe técnica ideal para todos. Os estudos mostram uma troca:

  • a hemorroidectomia convencional, que retira as hemorroidas doentes, dói mais nos primeiros dias e tem mais risco de complicações, mas a hemorroida volta menos no futuro;
  • as técnicas que não retiram as hemorroidas, como a ligadura das artérias guiada por ultrassom e a cirurgia com grampeador, doem menos no começo, mas têm mais chance de a hemorroida voltar. A cirurgia com grampeador também foi associada a complicações raras e graves, como perfuração do reto e comunicação entre reto e vagina;
  • a hemorroidectomia feita com aparelhos de energia que selam os vasos teve menos dor no primeiro dia e menos complicações que a convencional.

Trombose hemorroidária

A trombose aparece como um nódulo doloroso na borda do ânus, que não volta para dentro. Na maioria das vezes, melhora sem cirurgia. Retirar o coágulo nos primeiros dias pode aliviar mais rápido os sintomas em pessoas selecionadas. A escolha depende da dor e do tempo de evolução da trombose.

Como a decisão é tomada

A escolha segue um raciocínio em etapas. Primeiro, confirmar que os sintomas vêm mesmo das hemorroidas, porque outras doenças também sangram. Depois, considerar o grau, os sintomas e o quanto eles atrapalham a qualidade de vida. Por fim, comparar o que cada opção oferece e o que cada um custa:

  • as fibras são o primeiro passo, mas não mostraram efeito sobre o prolapso;
  • a ligadura evita a cirurgia em parte das pessoas, mas pode precisar ser repetida;
  • a hemorroidectomia dói mais nos primeiros dias, mas é o tratamento com maior taxa de sucesso.

Essas trocas, inclusive a troca entre dor e chance de a hemorroida voltar, são explicadas ao paciente antes. A decisão é tomada em conjunto.

Como é o pós-operatório

A dor dos primeiros dias depois da hemorroidectomia é maior do que nas técnicas que não retiram as hemorroidas. Isso é explicado antes da cirurgia. Sangramento importante, febre, dor que piora em vez de melhorar ou dificuldade para urinar são motivos para procurar a equipe ou o pronto-socorro.

Perguntas frequentes

Muitas vezes é, mas a causa precisa ser definida em avaliação médica, porque outras doenças também sangram.
Em geral, causa mais desconforto do que dor. Dor forte costuma indicar trombose; dor aguda ao evacuar sugere fissura anal.
Sim. O tratamento começa com fibras e ajustes no hábito de evacuar; para hemorroidas internas menores, há procedimentos no consultório, como a ligadura elástica. Nas maiores e nas externas com sintomas, a cirurgia costuma ser necessária.
Em parte das pessoas, não. Num estudo, cerca de 1 em cada 3 precisou de nova sessão ou de outro procedimento em um ano; contando também quem continuou com sintomas, quase metade. Ela pode ser repetida.
As técnicas que não retiram as hemorroidas doem menos no começo, mas a hemorroida volta mais. A hemorroidectomia dói mais nos primeiros dias e volta menos; feita com aparelho de energia, doeu menos no primeiro dia que a convencional.
Pode. A chance depende do grau e da técnica empregada. Isso é conversado antes do tratamento.

Para entender

Leia também: Tratamentos | Perguntas frequentes | Sobre o Dr. Lucas Gerbasi

Este texto tem caráter informativo e não substitui a avaliação médica individual.

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