Dr. Lucas Gerbasi, coloproctologista
Ilustração anatômica de um segmento do intestino atravessando a parede

Tratamentos

Câncer de reto e bolsa de colostomia: quando ela é necessária

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Resposta curta: nem todo câncer de reto termina em estoma, a abertura do intestino na pele do abdome por onde as fezes saem para uma bolsa coletora. Muitas vezes, o estoma é temporário: uma ileostomia de proteção, ou seja, estoma feito com o final do intestino delgado, que desvia temporariamente as fezes enquanto a anastomose cicatriza. A anastomose é a emenda entre as duas partes do intestino que restaram depois de retirar um segmento. Em geral, a ileostomia de proteção é fechada alguns meses depois, conforme a recuperação. O estoma definitivo, em geral uma colostomia (estoma feito com o intestino grosso), fica para quando é preciso retirar o ânus. Isso acontece nos tumores muito próximos do ânus ou que atingem o esfíncter anal, o músculo em anel que fecha o ânus e ajuda a segurar fezes e gases. Parte dos estomas planejados como temporários acaba não sendo fechada. Isso é conversado antes da cirurgia.

Os três tipos de estoma no câncer de reto

Estoma temporário de proteção (ileostomia). Quando o reto é retirado e a anastomose fica muito próxima do ânus, pode haver vazamento da anastomose, quando a emenda do intestino não cicatriza bem e deixa vazar conteúdo. A ileostomia desvia as fezes para a bolsa coletora: ela evita que as fezes passem pela anastomose enquanto essa cicatriza. Num estudo sueco, ela foi fechada em cerca de 86% das pessoas, em geral por volta de 5 meses depois.

A ileostomia de proteção também tem riscos. Ela pode causar desidratação, ou seja, perda de água e sais, que às vezes leva a nova internação. Fechá-la exige uma segunda cirurgia, com complicações em cerca de 17% das pessoas num levantamento de vários estudos. Os detalhes estão em Ileostomia de proteção.

Estoma definitivo (colostomia). Quando o tumor está muito próximo do ânus ou atinge o esfíncter anal, retirar o tumor com segurança pode exigir retirar o ânus, numa cirurgia chamada amputação abdominoperineal. Nesse caso, o intestino grosso é trazido à pele do abdome de forma definitiva. Num grande estudo recente, com tumores mais avançados, cerca de 15% dos pacientes operados terminaram com colostomia definitiva.

Estoma na urgência. Quando o tumor causa obstrução intestinal (o intestino trancado) ou perfura o intestino, a cirurgia pode ser feita em uma ou em duas etapas. Em duas etapas, uma das formas é fazer primeiro uma colostomia e, numa segunda operação, retirar o segmento com o tumor. Na perfuração, outra forma é a cirurgia de Hartmann: retira-se o segmento doente e faz-se uma colostomia. Numa segunda operação, após a melhora do paciente, a colostomia é fechada e a anastomose é feita. Veja Fechamento da colostomia e da ileostomia.

O que decide se o estoma vai ser necessário

  • A distância entre o tumor e o ânus e a relação do tumor com o esfíncter anal, vistas no toque retal, na retoscopia (exame que olha o reto por dentro) e na ressonância magnética da pelve.
  • A resposta ao tratamento neoadjuvante, ou seja, o tratamento feito antes da cirurgia, como quimioterapia ou radioterapia, para diminuir o tumor. A quimiorradioterapia (tratamento que combina quimioterapia e radioterapia) pode permitir preservar o ânus em parte das pessoas que, antes, pareciam precisar retirá-lo. Num grande estudo, nesse grupo, a preservação foi cerca do dobro (cerca de 39%, contra 19%).
  • A distância entre a anastomose e o ânus, que pesa na decisão de fazer ou não a ileostomia de proteção.
  • A saúde da pessoa e a continência fecal antes da cirurgia (a capacidade de segurar fezes e gases).

Veja também Preservação do ânus no câncer de reto.

Quando o estoma temporário não é fechado

Nem todo estoma planejado como temporário é fechado. Num estudo sueco, com acompanhamento de cerca de 3 anos e meio, cerca de 14% das pessoas que receberam a ileostomia de proteção ainda tinham algum estoma. Num grande estudo holandês, cerca de 19% dos estomas temporários não foram fechados durante o acompanhamento. Quase todos os que foram fechados o foram no primeiro ano.

Os motivos mais encontrados foram:

  • vazamento ou outras complicações da anastomose;
  • recidiva (a volta da doença depois do tratamento) ou metástase (quando o câncer se espalha para outro órgão, como o fígado);
  • funcionamento ruim do intestino ou do ânus, ou estreitamento da anastomose;
  • idade mais alta, outras doenças e condições de saúde que tornam a nova cirurgia arriscada;
  • a escolha do próprio paciente.

Preservar o reto e a chance de estoma

Quando o tumor desaparece com o tratamento neoadjuvante, uma opção, em casos selecionados, é o watch and wait: acompanhamento de perto, sem operar, de tumores do reto que desaparecem depois do tratamento. Nos estudos que compararam esse acompanhamento com a cirurgia, menos pessoas terminaram com colostomia no grupo acompanhado: num levantamento de vários estudos, cerca de 12%, contra cerca de 36% no grupo operado.

Em contrapartida, em parte das pessoas acompanhadas no watch and wait, há recidiva. A cirurgia feita nesse momento pode incluir a retirada do ânus.

O que esperar: como é viver com o estoma

O estoma muda a rotina. Numa revisão de estudos com pessoas que vivem com colostomia, a qualidade de vida foi afetada em todos os estudos incluídos. Os problemas relatados foram na vida sexual, tristeza e desânimo, gases, incômodo com a aparência, mudança no jeito de vestir, dificuldade para viajar, cansaço e preocupação com ruídos.

O que ajuda, segundo os estudos:

  • orientação antes e depois da cirurgia por um estomaterapeuta, profissional de enfermagem especializado no cuidado de estomas e feridas;
  • marcação do local do estoma na pele antes da operação, porque um local ruim aumenta os problemas;
  • acompanhamento depois da alta, para cuidados, troca da bolsa coletora e apoio.

Mais detalhes em Bolsa de colostomia.

Como a decisão é tomada

Na escolha, pesam a distância entre o tumor e o ânus, a relação do tumor com o esfíncter anal, a resposta ao tratamento neoadjuvante, a saúde da pessoa e os benefícios e riscos de cada opção, inclusive os de adiar o tratamento. Antes da cirurgia, explica-se se o estoma é provável, se tende a ser temporário ou definitivo e por que foi indicado. A decisão é tomada em conjunto.

Perguntas frequentes

Não. Depende sobretudo da distância entre o tumor e o ânus, da relação do tumor com o esfíncter anal, da resposta ao tratamento e da posição da anastomose. Quando é necessário, muitas vezes o estoma é temporário.
Pode. Em estudos, cerca de 14% a 19% dos estomas planejados como temporários não foram fechados, por complicações, pelo câncer, pelo funcionamento do intestino, por condições de saúde ou por escolha do paciente.
Em geral, alguns meses. O momento do fechamento depende da recuperação, de complicações e do restante do tratamento. Ele é definido caso a caso.
Principalmente quando é preciso retirar o ânus, nos tumores muito próximos do ânus ou que atingem o esfíncter anal. Também pode ficar quando o estoma temporário não pode ser fechado.
O estoma muda a rotina e afeta a qualidade de vida, sobretudo na vida sexual, social e na atividade física. Orientação antes da cirurgia, local bem escolhido e acompanhamento com estomaterapeuta ajudam na adaptação.
Adiar o tratamento tem riscos próprios. Em parte dos estudos do câncer de cólon, atrasos de semanas na cirurgia se associaram a maior mortalidade. Antes de decidir, vale entender na consulta por que o estoma foi indicado, se há alternativas e o que esperar de cada uma.

Para entender

Leia também: Câncer de reto | Preservação do ânus no câncer de reto | Ileostomia de proteção | Bolsa de colostomia | Fechamento da colostomia e da ileostomia | Sobre o Dr. Lucas Gerbasi

Este texto tem caráter informativo e não substitui a avaliação médica individual.

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