Câncer de reto: diagnóstico e tratamento

O plano é decidido desde o diagnóstico por uma equipe que reúne cirurgião, oncologista clínico, radioterapeuta, radiologista e patologista. Ele depende da altura do tumor, do que a ressonância mostra, da saúde da pessoa e do que ela deseja depois de entender as opções.

Cirurgia como primeiro passo

Em tumores iniciais e nos tumores da parte mais alta do reto, a cirurgia pode ser o primeiro tratamento.

Tratamento neoadjuvante

Em muitos casos, o tratamento começa antes da cirurgia, com radioterapia, quimioterapia ou as duas. É o chamado tratamento neoadjuvante. Os grandes estudos mostraram que esse tratamento:

• diminui o risco de recidiva local, ou seja, do tumor voltar na pelve;
• nos tumores de maior risco, diminui o risco de metástase;
• aumenta a chance de o tumor desaparecer, o que, em parte dos casos, permite preservar o ânus ou até o reto.

Esse tratamento também tem riscos. Num dos estudos, efeitos colaterais graves durante o tratamento neoadjuvante aconteceram em cerca de 48% dos pacientes, contra cerca de 25% com o tratamento tradicional, com mais diarreia e mais neuropatia (alteração da sensibilidade nos nervos das mãos e dos pés). No outro, houve mais casos de um segundo câncer no acompanhamento longo. A radioterapia também aumenta o risco de complicações da ferida quando o ânus precisa ser retirado. Ela se associa, ainda, a pior funcionamento do intestino depois da cirurgia.

Também podem ficar efeitos de longo prazo do conjunto do tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), como dor crônica, alterações do funcionamento do intestino, alterações sexuais, infertilidade e neuropatia. Eles são conversados antes do tratamento.

A radioterapia pode ser curta, em uma semana, ou longa, em cerca de cinco semanas. A escolha é feita caso a caso, na reunião da equipe.

A cirurgia

A operação retira a parte doente do reto junto com o tecido gorduroso que o envolve, chamado mesorreto, onde ficam os linfonodos da região, pequenos órgãos de defesa do corpo, conhecidos como gânglios ou ínguas, para onde o câncer pode se espalhar. Retirar esse tecido inteiro, sem rompê-lo, diminui o risco de recidiva: num estudo, quando ele saiu incompleto, houve recidiva em cerca de 36% dos pacientes, contra cerca de 20% quando saiu completo.

Quando possível, o intestino é emendado e o ânus é preservado. Essa emenda é a anastomose, feita entre as duas partes do intestino que restaram (veja Preservação do ânus no câncer de reto). Quando a anastomose fica muito próxima do ânus, pode ser feita uma ileostomia de proteção: uma ileostomia (estoma feito com o íleo, o final do intestino delgado) temporária, que evita que as fezes passem pela anastomose enquanto ela cicatriza.

Quando o tumor está muito baixo ou atinge o esfíncter anal (o músculo em anel que fecha o ânus e ajuda a segurar fezes e gases), pode ser preciso retirar o ânus. Nesse caso, fica uma colostomia definitiva, um estoma feito com o intestino grosso. Estoma é a abertura do intestino na pele do abdome, por onde as fezes saem para uma bolsa coletora (veja Câncer de reto e bolsa de colostomia).

A cirurgia pode ser feita de forma aberta ou por via minimamente invasiva. A via minimamente invasiva reúne a laparoscopia (cirurgia por vídeo, feita por pequenas incisões, os cortes feitos na pele para a cirurgia, com câmera e instrumentos finos) e a cirurgia robótica (uma forma de cirurgia por vídeo em que o cirurgião comanda os instrumentos por um console). Nos estudos, o controle do câncer foi semelhante entre as vias. A escolha depende do caso e da experiência da equipe.

Preservar o reto em casos selecionados

Quando o tumor desaparece com o tratamento neoadjuvante, uma opção é o watch and wait: acompanhamento de perto, sem operar, de tumores do reto que desaparecem depois do tratamento, com exames a cada poucos meses. Em parte das pessoas acompanhadas assim, há recidiva; na maioria das vezes, ainda é possível operar. Quando há recidiva, o risco de metástase é maior. Essa estratégia não serve para todos e deve ser feita por equipe com experiência nesse acompanhamento. Os detalhes estão em Preservação do ânus no câncer de reto.