Tratamentos
Fissura anal: sintomas e tratamento
Resposta curta: fissura anal é uma ferida (corte) na pele do canal anal, que dói ao evacuar. A dor pode durar horas. Às vezes há sangue vivo no papel. A fissura aguda, com menos de 6 semanas, costuma melhorar sem cirurgia, com fibras e banho de assento. Na fissura crônica, com 6 semanas ou mais, as primeiras opções são as pomadas e a aplicação de toxina botulínica no esfíncter anal (o músculo em anel que fecha o ânus e ajuda a segurar fezes e gases) para relaxá-lo por alguns meses. A cirurgia é a que mais cicatriza, mas pode afetar a continência fecal, ou seja, a capacidade de segurar fezes e gases. Por isso, a escolha é feita caso a caso, em conjunto com o paciente.
O que é fissura anal
É uma ferida alongada no canal anal, a parte final do intestino. O sintoma principal é a dor ao evacuar, aguda, como um rasgo, que pode durar algumas horas depois. Pode haver sangue vivo ao se limpar.
Na maioria das vezes, a fissura fica na parte de trás do ânus. Fissuras nas laterais, ou várias ao mesmo tempo, pedem uma avaliação mais ampla, porque podem estar ligadas a outras doenças, como doença de Crohn, HIV, sífilis e tuberculose. Fissura em pessoa idosa também merece investigação.
Por que algumas fissuras não cicatrizam
Em muitas fissuras, a parte interna do esfíncter, chamada esfíncter interno, fica contraída demais. Isso diminui o sangue que chega à ferida e atrapalha a cicatrização. Por isso, muitos tratamentos, como as pomadas, buscam relaxar o esfíncter interno.
Parte das fissuras, porém, acontece com o esfíncter normal ou até fraco, o que é mais comum na fissura da parte da frente e perto do parto. Nesses casos, relaxar ainda mais o esfíncter tende a não ajudar. A cirurgia que corta o esfíncter deve ser evitada.
Dor e sangramento anal significam fissura?
Não necessariamente. Outras doenças causam dor ou sangramento parecidos. Algumas lesões, inclusive câncer do ânus, já foram confundidas com fissura crônica. Por isso, a fissura que não cicatriza com o tratamento, ou que tem aspecto diferente do habitual, é investigada, às vezes com exame sob anestesia e biópsia, a retirada de um pequeno pedaço de tecido para análise no laboratório. Sangramento pelo ânus merece avaliação médica.
Tratamento sem cirurgia
Fissura aguda. O primeiro passo é o tratamento sem cirurgia: fibras, fezes macias, banho de assento e não fazer força nem ficar muito tempo no vaso. Quase metade das fissuras agudas se resolve assim. A chance de cicatrizar diminui quanto mais antiga é a fissura. Num estudo, manter a fibra depois da cicatrização reduziu a chance de a fissura voltar.
Pomadas para a fissura crônica. São usadas por cerca de 2 meses. Há duas opções principais:
- a nitroglicerina cicatriza cerca de metade das fissuras crônicas, mas causa dor de cabeça em pelo menos 30% das pessoas, o que leva até 20% a parar o tratamento;
- o diltiazem e medicações parecidas têm resultado semelhante com menos efeitos colaterais e podem ser a primeira opção. Num único estudo pequeno, com 44 pessoas usando diltiazem, cerca de 13,6% tiveram coceira no local.
Toxina botulínica. Tem resultados parecidos com os das pomadas e pode ajudar quando elas falham. Os riscos:
- incontinência temporária, ou seja, perda do controle de gases ou fezes, em cerca de 5% a 15%, em geral por cerca de duas semanas;
- hematoma, trombose ou abscesso (acúmulo de pus perto do ânus), menos comuns;
- a fissura volta com mais frequência do que após a cirurgia: numa revisão de estudos com pessoas com fissura crônica, voltou em cerca de 41,7% dos tratados com a toxina, em acompanhamentos que variaram de alguns meses a 3 anos e com definições de volta que variam entre os estudos.
Quando a cirurgia é indicada
A esfincterotomia é a cirurgia que corta uma pequena parte do esfíncter interno para relaxar o músculo e permitir a cicatrização da fissura. Nos estudos, cicatrizou a fissura em 88% a 100% dos casos, mais do que pomadas ou toxina. É uma opção para fissuras crônicas em pessoas sem incontinência prévia, às vezes até antes das pomadas.
O risco para a continência. É o ponto central da conversa antes da cirurgia. Em estudos com até 6 anos de acompanhamento, a incontinência variou de 8% a 30%; na maioria das pessoas, a continência e a qualidade de vida se mantêm. A incontinência pode aparecer só anos depois e pode ser permanente. Limitar o corte ao tamanho da fissura cicatrizou de forma parecida com o corte maior.
Podem ficar de fora da cirurgia como primeira opção as mulheres com lesão de parto no esfíncter, pessoas com doença inflamatória intestinal, com cirurgia anal anterior ou com lesão conhecida do esfíncter. Em mulheres, a cirurgia é feita com cautela, porque o esfíncter é mais curto e pode ter sido afetado por partos.
Alternativa sem corte do esfíncter. O retalho cobre a ferida com pele vizinha. Tem menos risco para a continência, mas, sozinho, cicatrizou menos e a fissura voltou mais do que com a esfincterotomia.
Como a escolha é feita
O raciocínio pesa dois lados: a chance de a fissura cicatrizar e o risco para a continência.
- Na fissura aguda, começa-se pelo tratamento sem cirurgia, porque quase metade se resolve assim.
- Na fissura crônica, as pomadas e a toxina são as primeiras opções. Com a toxina, a incontinência, quando acontece, costuma durar cerca de duas semanas, mas a fissura tem maior risco de voltar.
- A esfincterotomia tem maior chance de cura, mas pode afetar a continência, às vezes de forma permanente. Por isso, pesam a história de partos, cirurgias anais anteriores e a continência de cada pessoa.
Essas trocas são explicadas antes. A decisão é tomada em conjunto.
Perguntas frequentes
Para entender
Leia também: Tratamentos | Perguntas frequentes | Sobre o Dr. Lucas Gerbasi
Este texto tem caráter informativo e não substitui a avaliação médica individual.
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