Tratamentos
Abscesso e fístula anal: sintomas e tratamento
Resposta curta: o abscesso anal é um acúmulo de pus perto do ânus, em geral a partir de uma pequena glândula do canal anal. A fístula anal é um trajeto anormal, como um pequeno canal, que liga o interior do ânus à pele ao redor, em geral depois de um abscesso. O abscesso é tratado com drenagem, sem demora, podendo ou não ser necessário o uso de antibióticos. A fístula é tratada com cirurgia. A escolha da técnica busca o equilíbrio entre fechar o trajeto e preservar a continência fecal, ou seja, a capacidade de segurar fezes e gases. Esse equilíbrio depende de quanto o trajeto atravessa o esfíncter anal, o músculo em anel que fecha o ânus e ajuda a segurar fezes e gases.
O que são o abscesso e a fístula
Dentro do canal anal existem pequenas glândulas. Em geral, o abscesso começa quando uma delas entope e infecciona. A fístula se forma quando a infecção se torna crônica e o caminho por onde o pus saiu vira um trajeto com revestimento próprio. As duas são mais comuns em homens, adultos jovens e de meia-idade.
O trajeto tem uma abertura interna, dentro do canal anal, e uma abertura externa, na pele ao redor do ânus. No caminho entre as duas, ele pode atravessar uma parte pequena ou uma parte maior do esfíncter. Também pode ter ramificações. É esse percurso que orienta o tratamento.
Abscesso e fístula geralmente são fases do mesmo problema. Muitas pessoas com abscesso já têm uma fístula quando procuram atendimento. Outras terão o diagnóstico meses ou anos depois da drenagem, mesmo com a drenagem bem feita.
Sintomas
Abscesso: dor e inchaço perto do ânus são o mais comum; febre e saída espontânea de pus acontecem menos. Abscessos mais profundos podem doer na região entre o ânus e os genitais, nas costas ou nas nádegas.
Fístula: um inchaço que vai e volta, com saída de secreção.
Outras doenças dão sintomas parecidos, como fissura, trombose de hemorroida, cisto pilonidal, doença de Crohn, infecções sexualmente transmissíveis e tumores. Por isso, o diagnóstico é feito em consulta.
Como é feito o diagnóstico
Começa pela conversa e pelo exame físico. Exames de imagem, como a ressonância magnética ou o ultrassom feito por dentro do ânus, mostram o trajeto e o quanto ele atravessa o esfíncter. São especialmente úteis na fístula complexa, na que já voltou, quando o abscesso não aparece no exame, na imunidade baixa e na doença de Crohn.
As fístulas são chamadas de simples quando o trajeto atravessa pouco ou nada do esfíncter. São chamadas de complexas quando o trajeto atravessa uma parte maior do esfíncter, tem ramificações, já voltou ou está ligado a outras doenças, como a doença de Crohn.
Tratamento do abscesso
Drenagem. O abscesso é tratado com drenagem cirúrgica ampla, sem demora. O abscesso pode voltar em até cerca de 40% das pessoas, em geral no primeiro ano, sobretudo quando a drenagem não foi completa ou quando há uma fístula subjacente não tratada.
Antibiótico. Depois de uma drenagem bem feita, o antibiótico em geral não é necessário. Ele é usado quando há infecção da pele ao redor, sinais de infecção no corpo todo, febre, ou imunidade baixa.
Tratar a fístula na mesma hora? Em alguns casos, a fístula encontrada durante a drenagem pode ser aberta na hora. Isso diminui a chance de o problema voltar, mas aumenta o risco de incontinência. Pelo menos metade dessas fístulas fecha sozinha. Por isso, essa decisão é conversada antes da cirurgia.
Tratamento da fístula
A cirurgia tem dois objetivos: fechar o trajeto e preservar a função do esfíncter. Nenhuma técnica serve para todas as fístulas.
Fistulotomia. É a cirurgia que abre o trajeto da fístula para que ele cicatrize de dentro para fora. Nas fístulas simples, que são as que atravessam pouco esfíncter, em quem tem boa continência, cicatriza o trajeto em mais de 90%. Como corta a parte do esfíncter, pode afetar a continência: numa revisão de estudos de fístulas simples, cerca de 12% dos operados tiveram algum grau de incontinência e cerca de 6%, incontinência importante. Nas fístulas altas ou complexas, a incontinência importante pode chegar a 10% a 40%. O risco é maior em quem já tem algum sintoma de incontinência, em mulheres, em fístulas que voltaram e após outras cirurgias anais. Uma fístula que não fecha também pesa na qualidade de vida; por isso, o risco de cada pessoa é conversado antes.
Sedenho (fio de drenagem). É um fio colocado dentro do trajeto da fístula para manter a drenagem do pus. Ele evita a formação de novos abscessos. Nas fístulas complexas, o sedenho, deixado frouxo, costuma ser o primeiro passo, para controlar a infecção antes da cirurgia definitiva. Pode também ficar por longo tempo quando a infecção volta muitas vezes ou quando a pessoa prefere evitar nova cirurgia.
Técnicas que preservam o esfíncter. São as que cortam pouco ou nenhum esfíncter. Além do sedenho, descrito acima, as principais são as duas descritas abaixo. São usadas sobretudo quando o trajeto atravessa uma parte maior do esfíncter. O que se ganha é um risco menor de incontinência. O que se perde é que cicatrizam a fístula menos vezes e pode ser preciso nova cirurgia: numa revisão de estudos de fístulas simples, essas técnicas fecharam cerca de 80% das fístulas, contra mais de 90% com as técnicas que cortam o esfíncter.
- Retalho de avanço: cirurgia que fecha a abertura interna do trajeto da fístula com um pedaço de tecido vizinho, da parede do reto. Pode causar alteração leve a moderada da continência em até cerca de 1 em cada 3. A fístula voltou em cerca de 20%, em dois anos e meio.
- LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract), em tradução livre, ligadura do trajeto da fístula entre os esfíncteres: a cirurgia fecha o trajeto sem cortar músculo. O trajeto é amarrado e cortado no espaço entre as duas camadas de músculo do esfíncter. Teve complicações em cerca de 14% e incontinência pouco frequente. Em seguimentos longos, fechou a fístula com uma só cirurgia em cerca de metade das pessoas; com nova intervenção, fechou mais vezes.
- Plugue e cola biológica: são considerados pouco eficazes.
- Laser: tem resultados muito variáveis e, em geral, é associado a outras técnicas.
Fístula na doença de Crohn. Segue outra lógica: em geral, o tratamento combina medicações e cirurgia.
Como a decisão é tomada
O raciocínio segue uma ordem:
- primeiro, tratar a infecção: o abscesso é drenado sem demora;
- depois, entender o trajeto da fístula e quanto do esfíncter ele atravessa, porque disso depende o risco para a continência;
- por fim, decidir o tratamento. Cortar o esfíncter tem maior taxa de sucesso, mas pode afetar a continência. As técnicas que preservam o esfíncter cortam pouco ou nenhum músculo, mas não eliminam o risco para a continência, têm menos sucesso e podem exigir nova cirurgia. Deixar o sedenho por longo tempo é uma opção quando a infecção volta muitas vezes ou para quem prefere evitar nova cirurgia.
O risco de cada pessoa é explicado antes. A decisão é tomada em conjunto.
Perguntas frequentes
Para entender
Leia também: Tratamentos | Perguntas frequentes | Sobre o Dr. Lucas Gerbasi
Este texto tem caráter informativo e não substitui a avaliação médica individual.
- Gaertner WB, et al. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-85. doi:10.1097/DCR.0000000000002473
- Reza L, et al. Colorectal Dis. 2024;26(1):145-96. doi:10.1111/codi.16741
- Elfeki H, et al. Tech Coloproctol. 2020;24(4):265-74. doi:10.1007/s10151-020-02165-1
- Low JQL, et al. World J Surg. 2024;48(8):1990-9. doi:10.1002/wjs.12242