Resposta curta: a síndrome do intestino irritável (SII) tem tratamentos estudados em ensaios clínicos, escolhidos conforme o sintoma que predomina: fibra solúvel, dieta com baixo teor de FODMAP (sigla em inglês para um grupo de açúcares que o intestino absorve mal e que fermentam) por tempo limitado, medicações para a diarreia ou para a constipação, antidepressivos tricíclicos e psicoterapia dirigida ao intestino. Nem todos respondem a eles: mesmo nos grandes ensaios, parte dos pacientes não responde, o que pode refletir causas diferentes por trás dos mesmos sintomas. Ainda não existe um exame que preveja qual tratamento vai funcionar para cada pessoa; por isso, a escolha é feita com o paciente, conforme o sintoma que mais incomoda e a resposta.
Primeiro, o diagnóstico
O tratamento parte de um diagnóstico bem feito. A SII é diagnosticada pelos sintomas, com exames escolhidos conforme o caso, sem a necessidade de exclusão de todas as outras doenças. Em quem tem diarreia, a diretriz do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) indica a pesquisa de doença celíaca com teste sorológico.
Os mecanismos propostos envolvem a comunicação entre intestino e cérebro, a sensibilidade e os movimentos intestinais e, em parte dos pacientes, possíveis alterações da microbiota (o conjunto de microrganismos que vivem no intestino) e da imunidade da parede do intestino. A doença é dividida conforme o padrão das fezes: com predomínio de diarreia, com predomínio de constipação (intestino preso), ou mista. Essa divisão orienta boa parte das escolhas.
Quem recebeu o diagnóstico de SIBO, sigla em inglês para supercrescimento bacteriano do intestino delgado, e tem dúvida se o quadro é de SII encontra a diferença no texto SIBO ou intestino irritável: como diferenciar?.
Dieta
Fibra solúvel. A diretriz do ACG indica a fibra solúvel na SII.
Dieta com baixo teor de FODMAP. A diretriz do ACG indica um período limitado da dieta. Numa metanálise, estudo que reúne e analisa em conjunto os resultados de vários estudos, feita para a diretriz britânica de SII, a dieta reduziu a chance de continuar com sintomas. Já contra a orientação alimentar tradicional, a diferença foi menor e não ficou clara. Para o paciente: a dieta pode ajudar, mas não está claro que ajude mais do que a orientação alimentar tradicional.
Num ensaio pequeno, com 100 adultos com SII, a melhora em um mês foi de 56,0% com a rifaximina e de 48,0% com a dieta, sem diferença que o estudo consiga distinguir do acaso. Mas o estudo não foi desenhado para provar que os tratamentos são equivalentes. Para o paciente: as duas opções podem ajudar; o estudo não mostra qual é melhor.
Mas a dieta tem custos. Ela reduz bastante a ingestão de carboidratos que servem de alimento às bactérias do intestino grosso e pode reduzir bactérias consideradas benéficas, como as bifidobactérias (um grupo de bactérias do intestino), com consequências de longo prazo ainda desconhecidas. Por isso, é conduzida com nutricionista e com reintrodução dos alimentos; é suspensa se não houver benefício.
Rifaximina, na SII com diarreia
A rifaximina é um antibiótico pouco absorvido pelo intestino. Em dois grandes ensaios clínicos na SII sem constipação, 40,7% dos pacientes tiveram alívio adequado dos sintomas em pelo menos 2 das 4 semanas seguintes ao tratamento, contra 31,7% com placebo (comprimido sem o remédio); o alívio diminuiu nos dois grupos ao longo das semanas seguintes.
Em quem melhora, o efeito tende a ser passageiro. Num ensaio de retratamento com pacientes com SII com diarreia, todos receberam primeiro um curso de rifaximina, sem grupo placebo nessa fase; 44,1% responderam ao tratamento. Desses, 64,4% voltaram a ter sintomas durante a fase de observação; entre os que seguiram no estudo, metade voltou a ter sintomas em até 10 semanas. Repetir o tratamento com rifaximina ajudou 38,1% dos pacientes, contra 31,5% com placebo, uma diferença pequena. Esses ensaios foram financiados pelo fabricante do medicamento. Para o paciente: a rifaximina pode aliviar os sintomas, mas, em quem melhora, o efeito tende a passar; o novo curso de rifaximina ajuda pouco mais do que o placebo.
As diretrizes americanas e a europeia indicam a rifaximina na SII com diarreia; a britânica a deixa como segunda opção e a canadense não toma posição. A diretriz da Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) aceita também um novo curso de rifaximina quando os sintomas voltam, apesar de o próprio painel dizer que o benefício pode ser pequeno. Numa metanálise que comparou as medicações para a SII com diarreia ou mista, a rifaximina teve efeito pequeno e ficou em primeiro lugar na classificação de efeitos adversos, sem diferença entre as medicações que o estudo conseguisse distinguir do acaso nesse ponto. A comparação foi indireta, sem testar as medicações lado a lado no mesmo ensaio. Ou seja, pelos efeitos adversos, esse estudo não separa uma medicação da outra.
Entre os riscos a pesar estão a diarreia, a infecção por Clostridioides difficile, uma bactéria que causa diarreia grave, a intolerância e o custo. Num estudo grande de prontuários de pessoas com supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) registrado só por código, sem confirmação pelo teste do sopro, essa infecção nos 60 dias após a rifaximina foi rara, em 0,21% dos pacientes, contra 0,15% sem a rifaximina, mas o estudo não permite dizer que o risco não existe. A diretriz britânica cita a preocupação com essa infecção e com a resistência bacteriana.
Se a melhora com a rifaximina tem relação com o SIBO não está claro, porque os grandes ensaios na SII não avaliaram o SIBO. O texto SIBO: o teste do sopro é confiável? mostra por que melhorar com o antibiótico não confirma o SIBO.
SII com constipação
Para a SII com constipação, a AGA recomenda a linaclotida, uma medicação estudada em ensaios grandes; o efeito adverso mais comum é a diarreia, que ocorreu em 16,3% dos pacientes, contra 2,3% com placebo. A linaclotida não está disponível no Brasil.
Os laxantes de polietilenoglicol aumentaram o número de evacuações num ensaio, mas, numa análise posterior, não aliviaram a dor nem os sintomas como um todo. Para o paciente: podem ajudar o intestino a funcionar, sem garantia de alívio da dor. As diretrizes americanas divergem sobre o uso deles na SII com constipação.
Medicações para os sintomas e abordagens dirigidas à relação entre intestino e cérebro
A diretriz do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) recomenda os antidepressivos tricíclicos (uma classe de antidepressivos) e sugere a psicoterapia dirigida ao intestino e o óleo de hortelã-pimenta (peppermint oil). Mas a mesma diretriz pede atenção aos efeitos colaterais dos tricíclicos, como boca seca, olhos secos, dificuldade para urinar, constipação e alterações do ritmo do coração.
Sobre os antiespasmódicos (medicações que aliviam a cólica, como o pinavério), as diretrizes americanas divergem: a do ACG não os indica para os sintomas da SII como um todo; já a da AGA aceita o uso.
Probióticos
As diretrizes divergem. A do ACG não indica probióticos para os sintomas da SII. Já a britânica admite um teste com probióticos por até 12 semanas, sem uma cepa específica recomendada; a canadense também os aceita. A diretriz europeia para a SII com diarreia os aceita nesse grupo. Ou seja, ainda não há uma orientação comum entre as sociedades sobre os probióticos na SII.
O que as diretrizes desaconselham
- Testes de alergia ou de sensibilidade alimentar em todos os pacientes, salvo quando há sintomas reprodutíveis que sugerem alergia;
- Teste de microbiota na SII com diarreia;
- Transplante de microbiota fecal;
- Abordagens de diagnóstico ou de tratamento não comprovadas e não reguladas.
Por que pode ser preciso mais de uma tentativa
Ainda não existe um marcador que preveja qual tratamento vai funcionar para cada pessoa; a diretriz da Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) registra essa falta. Nos grandes ensaios da rifaximina, parte dos pacientes não respondeu, o que, para os autores, pode refletir causas diferentes por trás dos mesmos sintomas. Por isso, a escolha começa pelo sintoma que mais incomoda e é revista conforme a resposta. A decisão é tomada em conjunto com o paciente.
Tratamentos da SII: o que dizem as sociedades de gastroenterologia (adultos com SII; força da recomendação)
| Tratamento | A favor | Contra | Sem posição |
|---|---|---|---|
| Rifaximina, SII com diarreia | ACG e UEG: forte; AGA: condicional; BSG: fraca, segunda linha | Nenhuma | CAG |
| Dieta com baixo teor de FODMAP | UEG (só SII com diarreia): forte; ACG e CAG: condicional; BSG: fraca | Nenhuma | Nenhuma |
| Probióticos | UEG (só SII com diarreia) e CAG: condicional; BSG: fraca | ACG: condicional | Nenhuma |
| Antiespasmódicos | AGA: condicional | ACG: condicional | Nenhuma |
| Polietilenoglicol, SII com constipação | AGA: condicional | ACG: condicional | Nenhuma |
As recomendações abaixo são para adultos com SII já diagnosticada; cada sociedade responde para a sua população. O quadro traz só as perguntas em que mais de uma delas se manifestou. As demais recomendações (fibra solúvel, antidepressivos tricíclicos, psicoterapia, óleo de hortelã-pimenta e o que se desaconselha) vêm de uma só diretriz, a do ACG, e estão no corpo do texto.
Siglas: ACG, Colégio Americano de Gastroenterologia (2021); AGA, Associação Americana de Gastroenterologia (2022, duas diretrizes); BSG, Sociedade Britânica de Gastroenterologia (2021); CAG, Associação Canadense de Gastroenterologia (2019); UEG, Gastroenterologia Europeia Unida, com a sociedade europeia de neurogastroenterologia (2022). A diretriz da UEG trata só da SII com diarreia: a recomendação forte da dieta vale só para esse grupo, no curto prazo e quando outras medidas falharam. Fontes: Lacy 2021; Lembo 2022; Chang 2022; Vasant 2021; Moayyedi 2019; Savarino 2022.
As sociedades divergem sobretudo onde os ensaios são pequenos ou de qualidade baixa e, na rifaximina, no peso dado a um benefício modesto, ao risco de resistência bacteriana e ao custo; o painel da CAG cita esses três motivos para não tomar posição. Dois estudos ajudam a entender essa divergência.
Os dois ensaios clínicos que sustentam a rifaximina. Pergunta: a rifaximina alivia os sintomas globais da SII sem constipação? Quem: 1.258 adultos, em dois ensaios com o mesmo desenho. O que achou: alívio adequado em pelo menos 2 das 4 semanas após o tratamento em 40,7% contra 31,7% com placebo. Principal limite: o ganho sobre o placebo é pequeno. Os ensaios foram financiados e analisados com o fabricante, com autores funcionários dele.
O ensaio de retratamento. Pergunta: um novo curso ajuda quem melhorou e voltou a ter sintomas? Quem: adultos com SII com diarreia; todos receberam um primeiro curso aberto, sem placebo, e só os que responderam e tiveram recaída foram sorteados. O que achou: 64,4% dos que responderam tiveram recaída; no retratamento, 38,1% contra 31,5% com placebo. Principal limite: a diferença só foi significativa com o ajuste pré-definido, à custa da dor, sem diferença nas fezes nem na distensão; o ensaio foi financiado, desenhado e analisado pelo fabricante.
Perguntas frequentes
Não. Ainda não há um marcador que preveja a resposta. Mesmo os tratamentos com mais estudos não funcionam em todos os pacientes.
Não. A diretriz da AGA recomenda a rifaximina na SII com diarreia; o texto dela não trata do teste do sopro. O texto SIBO: o teste do sopro é confiável? mostra o que o teste mede.
Não. A diretriz do ACG fala em um período limitado da dieta, com reintrodução dos alimentos e acompanhamento de nutricionista.
As diretrizes divergem. A americana do ACG não indica; a britânica e a canadense admitem um teste, sem cepa específica recomendada.
Não de rotina. A diretriz do ACG não indica esses testes em todos os pacientes com SII, salvo quando há sintomas reprodutíveis que sugerem alergia.
Não. A rifaximina foi estudada na própria SII. Não está claro se a melhora tem relação com o SIBO.
Para entender
- SIBO ou intestino irritável: como diferenciar?
- SIBO: o teste do sopro é confiável?
- Metano no teste do sopro e IMO: o que significa?
- Perguntas frequentes
Este texto tem caráter informativo e não substitui a avaliação médica individual.
- Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, Chey WD, Keefer LA, Long MD, et al. ACG clinical guideline: management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116(1):17-44. doi:10.14309/ajg.0000000000001036
- Pimentel M, Lembo A, Chey WD, Zakko S, Ringel Y, Yu J, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med. 2011;364(1):22-32. doi:10.1056/NEJMoa1004409
- Lembo A, Sultan S, Chang L, Heidelbaugh JJ, Smalley W, Verne GN. AGA clinical practice guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome with diarrhea. Gastroenterology. 2022;163(1):137-51. doi:10.1053/j.gastro.2022.04.017
- Black CJ, Drossman DA, Talley NJ, Ruddy J, Ford AC. Functional gastrointestinal disorders: advances in understanding and management. Lancet. 2020;396(10263):1664-74. doi:10.1016/S0140-6736(20)32115-2
- Vasant DH, Paine PA, Black CJ, Houghton LA, Everitt HA, Corsetti M, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut. 2021;70(7):1214-40. doi:10.1136/gutjnl-2021-324598
- Chuah KH, Loo QY, Loh AJC, Leong JY, Chan WL, Khoo XH, et al. Clinical trial: rifaximin versus low FODMAP diet in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2026;63(2):210-21. doi:10.1111/apt.70420
- Staudacher HM, Whelan K. The low FODMAP diet: recent advances in understanding its mechanisms and efficacy in IBS. Gut. 2017;66(8):1517-27. doi:10.1136/gutjnl-2017-313750
- Moshiree B, Drossman D, Shaukat A. AGA clinical practice update on evaluation and management of belching, abdominal bloating, and distention: expert review. Gastroenterology. 2023;165(3):791-800.e3. doi:10.1053/j.gastro.2023.04.039
- Lembo A, Pimentel M, Rao SS, Schoenfeld P, Cash B, Weinstock LB, et al. Repeat treatment with rifaximin is safe and effective in patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2016;151(6):1113-21. doi:10.1053/j.gastro.2016.08.003
- Black CJ, Burr NE, Camilleri M, Earnest DL, Quigley EMM, Moayyedi P, et al. Efficacy of pharmacological therapies in patients with IBS with diarrhoea or mixed stool pattern: systematic review and network meta-analysis. Gut. 2020;69(1):74-82. doi:10.1136/gutjnl-2018-318160
- Quigley EMM, Murray JA, Pimentel M. AGA clinical practice update on small intestinal bacterial overgrowth: expert review. Gastroenterology. 2020;159(4):1526-32. doi:10.1053/j.gastro.2020.06.090
- Yousef A, Wang N, Yousef M, Elfert K, Telbany A, Vaghefi A, et al. Evaluating the risk of Clostridioides difficile infection after rifaximin treatment for small intestinal bacterial overgrowth. J Clin Med. 2026;15(12):4449. doi:10.3390/jcm15124449
- Black CJ. Review article: diagnosis and investigation of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2021;54(Suppl 1):S33-43. doi:10.1111/apt.16597
- Chang L, Sultan S, Lembo A, Verne GN, Smalley W, Heidelbaugh JJ. AGA clinical practice guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology. 2022;163(1):118-36. doi:10.1053/j.gastro.2022.04.016
- Moayyedi P, Andrews CN, MacQueen G, Korownyk C, Marsiglio M, Graff L, et al. Canadian Association of Gastroenterology clinical practice guideline for the management of irritable bowel syndrome (IBS). J Can Assoc Gastroenterol. 2019;2(1):6-29. doi:10.1093/jcag/gwy071
- Savarino E, Zingone F, Barberio B, Marasco G, Akyuz F, Akpinar H, et al. Functional bowel disorders with diarrhoea: clinical guidelines of the United European Gastroenterology and European Society for Neurogastroenterology and Motility. United European Gastroenterol J. 2022;10(6):556-84. doi:10.1002/ueg2.12259
