Resposta curta: a hérnia inguinal é um abaulamento na virilha causado pela saída de tecido por um ponto fraco da parede do abdome. No homem sem sintomas ou com poucos sintomas, acompanhar ou marcar a cirurgia com antecedência são opções; esperar é seguro porque o risco de complicação é baixo, mas a maioria acaba tendo sintomas e precisando de cirurgia. Na mulher, a orientação é não adiar a correção. A correção com tela, um material sintético usado para reforçar tecidos, como a parede do abdome na hérnia, é a indicada para a maioria e reduz a chance de recidiva, ou seja, a volta da doença depois do tratamento. A cirurgia aberta e a via minimamente invasiva têm recidiva parecida. A via minimamente invasiva é a cirurgia por vídeo (laparoscopia) ou robótica, feita por pequenas incisões (cortes feitos na pele para a cirurgia), com câmera e instrumentos finos. Cada técnica tem seus custos e seus riscos.
A decisão é sobre o momento e a técnica
A página Hérnia inguinal: sintomas, quando operar e como é a cirurgia explica o que é a hérnia, os sintomas, os sinais de urgência e como é a cirurgia. Este texto aprofunda quatro decisões que costumam aparecer na consulta: operar ou acompanhar, por que usar tela, qual via de acesso escolher e o que se sabe da recidiva e da dor crônica pós-operatória, ou seja, a dor que continua meses depois da cirurgia.
A base é a diretriz internacional para a hérnia da virilha, atualizada em 2023, ao lado dos principais estudos que a sustentam.
Operar ou acompanhar?
No homem com hérnia inguinal que não incomoda ou incomoda pouco, a diretriz considera segura a espera com acompanhamento, porque o risco de complicação da hérnia é baixo. Ela também afirma que a maioria desses pacientes vai ter sintomas e precisar de cirurgia. A decisão sobre o momento é tomada entre o cirurgião e o paciente, levando em conta o trabalho, o ambiente social e a saúde de cada um. Entra nessa conta que a cirurgia de urgência tem mais complicações do que a cirurgia eletiva, ou seja, marcada com antecedência, fora da urgência.
Quando a hérnia já causa sintomas no homem, não há evidência que apoie esperar. Também não há dados, nessa situação, sobre o risco de hérnia encarcerada, ou seja, hérnia que fica presa para fora e não volta para dentro, nem de hérnia estrangulada. Na suspeita de hérnia estrangulada, isto é, hérnia presa em que a circulação do que ficou preso fica comprometida, ou quando a hérnia presa não volta com a manobra feita pelo médico, a cirurgia é imediata. Os sinais de urgência estão descritos na página de hérnia inguinal.
Um estudo randomizado, isto é, um estudo em que os participantes são divididos por sorteio entre os tratamentos comparados, para que os grupos fiquem parecidos e a diferença no resultado possa ser atribuída ao tratamento, dividiu 720 homens entre acompanhar e operar. Em 2 anos, a dor que limitava as atividades apareceu em 5,1% dos sorteados para acompanhar e em 2,2% dos sorteados para operar. Essa diferença não teve significância estatística, ou seja, a diferença encontrada pode ter sido obra do acaso; o estudo não consegue afirmar que ela existe. No mesmo período, 23% dos sorteados para acompanhar (85 de 364) já tinham sido operados, principalmente por aumento da dor. Entre os sorteados para acompanhar, um teve a hérnia encarcerada nesses 2 anos (0,3%). Outro teve a hérnia encarcerada aos 4 anos, com obstrução do intestino; ela foi recolocada no lugar com sedação e operada depois, de forma eletiva. O estudo incluiu só homens e teve poucos eventos desse tipo. Na prática, o risco de uma urgência nos primeiros anos de espera é baixo, mas existe.
Os homens desse estudo que continuaram em acompanhamento mostraram o que acontece a longo prazo: 68% tinham sido operados em 10 anos, principalmente por dor. Acima dos 65 anos, a proporção foi maior, de 79%. Nesse seguimento, a cirurgia por uma complicação aguda da hérnia foi necessária em cerca de 0,2% dos homens a cada ano de acompanhamento. A estimativa foi feita só com os homens que aceitaram seguir em acompanhamento depois do fim do estudo. Na prática, esperar costuma adiar a cirurgia, não evitá-la; a idade em que a cirurgia vai acontecer também entra na conversa.
Na mulher: por que não adiar
Na mulher, a diretriz recomenda corrigir a hérnia da virilha sem adiar e desaconselha a espera. Um dos motivos é a hérnia femoral, que sai por uma abertura logo abaixo da virilha: ela é mais frequente nas mulheres e tem risco maior de estrangulamento. Por isso, a hérnia femoral deve ser considerada na avaliação de todo abaulamento na virilha da mulher. Ser mulher, ter hérnia femoral e já ter sido internada por causa da hérnia estão entre os fatores de risco de encarceramento e de estrangulamento. Havendo cirurgião com experiência, a diretriz recomenda a correção com tela pela via minimamente invasiva (ela avaliou a cirurgia por vídeo). O motivo é anatômico. A cirurgia aberta convencional, feita pela frente da virilha, nem sempre examina a abertura da hérnia femoral, que pode passar despercebida e aparecer depois como uma aparente recidiva. Pela via minimamente invasiva, a tela fica por trás da parede do abdome, numa região que o cirurgião vê por inteiro: ela cobre ao mesmo tempo a abertura da hérnia inguinal e a da femoral, mesmo quando o tipo de hérnia não foi definido antes da cirurgia.
Por que tela?
A diretriz recomenda a correção com tela para a maioria das pessoas operadas de hérnia inguinal. A tela reduz a chance de a hérnia voltar e não aumenta o risco de dor crônica.
A correção sem tela pode ser sugerida em casos selecionados, depois de uma escolha cuidadosa e de decisão compartilhada, quando há experiência com a técnica. Nesse caso, a diretriz recomenda a técnica de Shouldice, que tem recidiva menor do que as outras correções sem tela. Em pessoas selecionadas e com cirurgião experiente, os resultados dela em um ano foram comparáveis aos das técnicas com tela.
Os números mais favoráveis da técnica de Shouldice, com recidiva abaixo de 2%, vêm sobretudo de centros especializados, como o hospital que leva o nome da técnica, em estudos de qualidade mais baixa. A técnica não é fácil de aprender: nesse hospital, o cirurgião só é considerado habilitado depois de 300 cirurgias. Por isso, a diretriz considera incerto comparar esses resultados com os da cirurgia com tela feita fora desses centros. Na prática geral, a tela tem recidiva menor.
Na prática, a tela é o padrão. Ela também tem complicações descritas na literatura, consideradas infrequentes pela diretriz; elas estão na seção sobre os riscos da cirurgia.
Aberta ou minimamente invasiva?
A via minimamente invasiva é a alternativa à cirurgia aberta. Na hérnia inguinal, a correção é feita por dentro, com a tela colocada por trás da parede do abdome, por duas técnicas principais. Na TAPP, a câmera e os instrumentos passam pela cavidade do abdome até chegar à parede; na TEP, a cirurgia é feita entre as camadas da parede do abdome, sem entrar na cavidade. A regra geral: comparadas com a cirurgia aberta, as técnicas por vídeo causam menos dor crônica e permitem recuperação mais rápida, com recidiva parecida. Em troca, o custo da cirurgia é maior e o cirurgião precisa de mais treinamento. Os estudos até agora não mostraram vantagem nem desvantagem da robótica para o paciente em relação ao vídeo; num estudo randomizado feito na Suíça, a robótica levou mais tempo e custou mais.
- Aberta com tela (técnica de Lichtenstein): a tela é colocada por uma incisão na virilha, sem entrar no abdome. Tem curva de aprendizado, isto é, o período em que o cirurgião ganha experiência com a técnica, mais curta que a das técnicas por vídeo e custo de cirurgia menor. Características da pessoa e da hérnia podem fazer dela a primeira escolha.
- Por vídeo (TAPP ou TEP): a tela é colocada por trás da parede do abdome, por pequenas incisões. TAPP vem do inglês transabdominal preperitoneal (através do abdome); TEP, de totally extraperitoneal (totalmente por fora do peritônio, a membrana que reveste o abdome por dentro). Na hérnia de um lado só, em homens e mulheres, a diretriz recomenda a via minimamente invasiva, por vídeo, quando há cirurgião com experiência e recursos, porque a dor depois da cirurgia e a dor crônica são menos frequentes.
- Robótica: a correção também é feita por trás da parede do abdome, com os instrumentos presos aos braços do robô e controlados pelo cirurgião. A diretriz não tratou da robótica, por considerar a tecnologia ainda no início do uso. Os estudos até agora não mostraram vantagem nem desvantagem da robótica para o paciente em relação ao vídeo; no estudo suíço, feito com cirurgiões mais experientes no vídeo, o tempo e o custo da cirurgia foram maiores.
Os números por trás dessa regra vêm de alguns estudos. Numa análise de 12 estudos randomizados sobre hérnia de um lado só, a recidiva, medida em 3.623 pacientes, foi parecida entre o vídeo e a cirurgia aberta com tela: somando os estudos, a hérnia voltou em 55 de 1.865 operados por vídeo (cerca de 3%) e em 45 de 1.758 operados pela cirurgia aberta (cerca de 2,6%), diferença sem significância estatística, com pelo menos 1 ano de acompanhamento. Nos 10 desses estudos que mediram a dor crônica, ela foi menos frequente com o vídeo. Num estudo randomizado feito num hospital sueco, com 416 homens operados por cirurgiões especializados em hérnia, a dor que não dava para ignorar um ano depois apareceu em 6,9% com o vídeo e em 9,8% com a cirurgia aberta, diferença sem significância estatística. No mesmo estudo, as complicações nas primeiras 5 semanas foram de 2,2% com o vídeo e de 7,7% com a aberta. A alteração da sensibilidade da pele da virilha um ano depois apareceu em 7,6% com o vídeo e em 36,0% com a aberta. O estudo foi feito num único hospital e só com homens. Na prática, o vídeo tende a trazer menos dor crônica e menos alteração de sensibilidade, mas a diferença na dor não apareceu em todos os estudos.
Para a robótica, uma análise de 7 estudos randomizados, com 691 pacientes no total, não encontrou diferença entre a robótica e a laparoscopia em complicações nem em recidiva. As complicações foram comparadas em 5 estudos, com 518 pacientes. A recidiva, que foi rara, foi comparada em 4 estudos, com 409 pacientes. A técnica de correção é a mesma; o que muda é a via de acesso, com ou sem o robô. Os estudos ainda são pequenos e não foram desenhados para mostrar que a robótica não é inferior à laparoscopia; por isso, os próprios autores ressaltam que não encontrar diferença não permite dizer que as duas sejam equivalentes. No estudo suíço, na hérnia de um lado só, a cirurgia durou em média 80,3 minutos com o robô e 64,2 minutos com o vídeo. O custo do procedimento também foi maior com o robô. A dor ao tossir no dia seguinte e as complicações não diferiram. As ressalvas desse estudo: um só hospital, com apoio parcial do fabricante do robô; a TAPP robótica foi comparada com a TEP por vídeo, técnicas diferentes; o custo é o do procedimento, sem a compra e a manutenção do aparelho. Há também uma ressalva sobre o tempo. A robótica tem curva de aprendizado própria; o número de cirurgias necessário para completá-la varia entre os estudos. No estudo suíço, todos os cirurgiões tinham mais experiência com a técnica por vídeo, que era a padrão do hospital; os autores apontam que parte das cirurgias robóticas pode ter sido feita antes de completada essa curva. Na prática, os estudos até agora não mostraram vantagem nem desvantagem da robótica para o paciente em relação ao vídeo; o tempo e o custo maiores vêm de um só estudo, feito com cirurgiões mais experientes no vídeo.
Riscos raros de cada técnica por vídeo. A diretriz considera a TAPP e a TEP com resultados comparáveis e recomenda que a escolha siga a formação e a experiência do cirurgião. Há tendências muito raras: na TAPP, mais lesão de víscera (órgão de dentro do abdome, como o intestino) e mais hérnia no local de entrada dos instrumentos; na TEP, mais lesão de vaso e mais necessidade de mudar de técnica durante a cirurgia.
Curva de aprendizado. As técnicas por vídeo levam mais tempo para ser dominadas que a aberta. Complicações raras, mas graves, foram descritas sobretudo no início da experiência do cirurgião; por isso a diretriz pede que essas técnicas sejam aprendidas com supervisão. A robótica também tem curva de aprendizado própria. O cuidado vale para a via minimamente invasiva como um todo.
Hérnia dos dois lados. A diretriz recomenda corrigir as duas pela via minimamente invasiva, por vídeo, havendo experiência, pelas mesmas pequenas incisões. Operar os dois lados tem mais complicações do que operar um só.
Hérnia do outro lado achada na cirurgia. Durante a cirurgia por vídeo, pode aparecer uma hérnia oculta do outro lado, que não era percebida no exame. O que fazer nesse caso é combinado com o paciente antes da cirurgia, no consentimento. O risco de essa hérnia passar a dar sintomas não é conhecido; uma estimativa incerta fala em 1,2% ao ano.
Recidiva: o que se sabe
A tela reduz a chance de recidiva, mas nenhuma técnica a elimina. No estudo sueco, a recidiva em 3 anos foi de 2,2% depois do vídeo (4 de 180) e de 1,0% depois da cirurgia aberta (2 de 194), diferença sem significância estatística. As cirurgias foram feitas por cirurgiões certificados nas duas técnicas. Houve poucas recidivas, o que deixa a comparação incerta. Na análise dos estudos de robótica, houve só 2 recidivas em cada grupo.
A hérnia recidivada, isto é, que já voltou depois de uma correção, está entre os fatores de risco de dor crônica depois da cirurgia.
Dor crônica: o que se sabe e o que se faz
A dor crônica pós-operatória pode aparecer em algumas pessoas depois da correção da hérnia. É uma das complicações que mais pesam na decisão e deve ser conversada antes da cirurgia.
Segundo a diretriz, o risco de dor crônica é maior:
- Em pessoas jovens.
- Em mulheres.
- Em quem tinha dor forte antes da cirurgia.
- Em quem teve dor forte logo depois da cirurgia.
- Em quem operou uma hérnia recidivada.
- Na cirurgia aberta.
Existe cirurgia para tratar a dor crônica, mas há pouca evidência de que funcione: o risco de ela não trazer melhora é de cerca de 30%. Há também um pequeno risco de a dor piorar e de outras complicações. A diretriz recomenda que a pessoa seja informada disso com clareza antes de decidir.
Na prática, conhecer os fatores de risco ajuda a escolher a técnica e a conversar sobre o que esperar antes da cirurgia.
Os riscos da cirurgia
No estudo com 720 homens, todos operados por cirurgia aberta com tela, 22,3% dos operados tiveram alguma complicação depois da cirurgia. Três deles tiveram, cada um, uma complicação com risco de vida: bradicardia, ou seja, batimento do coração mais lento que o normal; trombose venosa profunda, um coágulo numa veia profunda; e pressão alta que exigiu internação. Entre as complicações:
- Hematoma na incisão: acúmulo de sangue sob a pele, em 6,1%.
- Hematoma na bolsa escrotal: em 4,5%.
- Infecção urinária: em 2,1%.
- Infecção da incisão: em 1,8%.
- Orquite: inflamação do testículo, em 1,6%.
- Seroma: acúmulo de líquido sob a pele no local da cirurgia, em 1,6%.
- Retenção urinária: não conseguir urinar, em 0,3%.
Estudos citados pela diretriz descreveram complicações relacionadas à tela, que ela considera infrequentes:
- Encolhimento, migração ou erosão: a tela pode encolher, sair do lugar ou penetrar em estruturas vizinhas.
- Dor na ejaculação e na atividade sexual; outros estudos, porém, mostraram melhora da função sexual e da fertilidade depois da correção.
- Lesão de órgão vizinho: rara, como no intestino ou na bexiga.
- Dificuldade numa cirurgia futura da próstata: na retirada da próstata por câncer.
- Alergia à tela: muito rara.
Além dessas, há os riscos descritos ao longo do texto: alteração de sensibilidade na virilha, mais frequente na cirurgia aberta; as complicações raras de cada técnica por vídeo, mais descritas no início da experiência do cirurgião; mais complicações quando os dois lados são operados juntos; a dor crônica e a recidiva.
Na prática, esses números mostram por que a decisão pesa os riscos de operar e os de não operar. A cirurgia eletiva tem menos complicações do que a de urgência, mas também tem riscos próprios.
Recuperação e decisão
Para a maioria das pessoas, a diretriz recomenda a cirurgia com alta no mesmo dia, desde que o cuidado em casa esteja organizado. Em alguns casos, a internação curta pode ser considerada: depois da cirurgia por vídeo e das técnicas abertas que colocam a tela por trás da parede do abdome, pode acontecer, raramente, um sangramento grave por dentro, em geral nas primeiras 48 horas. As técnicas por vídeo permitem recuperação mais rápida que a cirurgia aberta. No estudo sueco, feito só com homens, a licença do trabalho foi em média de 9,6 dias com o vídeo e de 12,5 dias com a cirurgia aberta. O tempo de volta ao trabalho e às atividades varia de pessoa para pessoa.
Na escolha do momento, pesam os sintomas, o trabalho, o ambiente social e a saúde de cada pessoa. Na escolha da técnica, pesam o sexo, o tipo de hérnia, as características de cada pessoa e a experiência do cirurgião. A decisão é individualizada e compartilhada. A consulta com um especialista pode ajudar a avaliar o momento e a técnica para cada caso.
Perguntas frequentes
No homem, pode ser: acompanhar é uma opção segura, porque o risco de complicação é baixo. A maioria, porém, acaba operando com o tempo. No seguimento de um estudo, 68% dos homens que continuaram esperando tinham sido operados em 10 anos, principalmente por dor; a conta inclui só os que aceitaram seguir em acompanhamento. Na mulher, a orientação é não adiar a correção.
Em casos selecionados, pode ser. A correção sem tela pode ser sugerida depois de uma escolha cuidadosa e de decisão compartilhada, quando há experiência com a técnica. Para a maioria, a indicada é a correção com tela, que reduz a chance de recidiva.
Segundo a diretriz, a tela reduz a chance de a hérnia voltar e não aumenta o risco de dor crônica. O risco de dor crônica é maior em pessoas jovens, em mulheres, em quem tinha dor forte antes da cirurgia ou teve dor forte logo depois, em quem operou uma hérnia recidivada e na cirurgia aberta. Esses fatores entram na conversa sobre a técnica.
As duas são técnicas por vídeo com resultados comparáveis; a diferença está em passar ou não pela cavidade do abdome. A TAPP passa pela cavidade; a TEP fica por fora dela. Há tendências muito raras: mais lesão de víscera e hérnia no local dos instrumentos na TAPP; mais lesão de vaso e mais necessidade de mudar de técnica na TEP. A escolha segue a experiência do cirurgião.
O que fazer é combinado antes da cirurgia, no consentimento. A cirurgia por vídeo pode mostrar uma hérnia oculta do outro lado, que não aparecia no exame. O risco de ela passar a dar sintomas não é conhecido; uma estimativa incerta fala em 1,2% ao ano.
Às vezes, mas há pouca evidência de que a nova cirurgia funcione para a dor: o risco de ela não trazer melhora é de cerca de 30%. Há também um pequeno risco de a dor piorar e de outras complicações. A pessoa deve ser informada disso com clareza antes de decidir. A avaliação com o especialista ajuda a definir o tratamento mais adequado para cada caso.
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Este texto tem caráter informativo e não substitui a avaliação médica individual.
