Resposta curta: na fissura anal crônica, as diretrizes de 2023 da Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto (ASCRS, na sigla em inglês) e da Associação de Coloproctologia da Grã-Bretanha e Irlanda (ACPGBI) aceitam o tratamento tópico com nitrato ou diltiazem como primeira linha. Para a ASCRS, a esfincterotomia lateral interna, cirurgia que corta uma pequena parte do esfíncter interno para relaxar o músculo e permitir a cicatrização da fissura, é o tratamento de escolha em pacientes selecionados sem incontinência anal (gases, fezes líquidas ou sólidas) prévia. A ACPGBI separa os sexos: nos homens em que a fissura persiste depois do laxante e do tratamento tópico, a esfincterotomia deve ser considerada; nas mulheres, pode ser considerada com cautela, com a toxina botulínica como opção. O risco de incontinência após a esfincterotomia existe e entra na decisão: numa metanálise de 148 ensaios randomizados, ficou em cerca de 4% nos grupos operados. Na comparação com o tratamento clínico, que mediu só a incontinência leve, a esfincterotomia teve mais casos.
Aguda ou crônica: por que a distinção muda a conduta
A fissura aguda é a fissura com menos de 6 semanas de evolução, sem sinais de cronicidade. A crônica é a fissura com 6 semanas ou mais, em geral com plicoma sentinela, papila hipertrófica ou fibras do esfíncter interno expostas. O quadro típico é dor provocada pela evacuação, que pode durar algumas horas após, às vezes com sangramento vermelho vivo ao se limpar.
Segundo a ASCRS, a cronicidade se associa à hipertonia do esfíncter anal interno, que leva à isquemia local e prejudica a cicatrização.
Na fissura aguda, o tratamento não operatório é seguro e deve ser, em geral, a primeira linha (recomendação forte, evidência de qualidade moderada).
Tratamento tópico: bloqueador de canal de cálcio ou nitrato
Para a ASCRS, os bloqueadores de canal de cálcio têm eficácia semelhante à dos nitratos na fissura crônica, com perfil de efeitos colaterais melhor. Podem ser usados como primeira linha (recomendação forte, evidência de qualidade moderada). A diretriz prefere a via tópica, pela menor incidência de efeitos sistêmicos.
A fissura crônica também pode ser tratada com nitratos tópicos, mas a cefaleia pode limitar o uso (recomendação forte, evidência de qualidade moderada).
A diretriz britânica nomeia os fármacos e o prazo: nitroglicerina (GTN, na sigla em inglês) 0,4% ou diltiazem 2%, por 2 meses, podem ser considerados na primeira linha (evidência baixa para a GTN e muito baixa para o diltiazem). Ela organiza o cuidado em duas etapas: o tratamento tópico fica na atenção primária; a toxina botulínica e a cirurgia, na atenção especializada. Se a fissura crônica não cicatriza com o tópico, a ACPGBI admite um novo ciclo (opinião de especialistas), depois de conferir a adesão, o tempo de tratamento e outros diagnósticos.
O prazo para quem encaminha está na conclusão da diretriz britânica: se dieta, laxante e tratamento tópico não dão resultado em 6 a 8 semanas, o paciente deve ser encaminhado à atenção especializada, onde o tratamento avança por etapas; em situações especiais, o encaminhamento pode ser mais precoce. Na atenção primária, isso significa cerca de 2 meses de tratamento tópico bem conduzido, revistos a adesão e o diagnóstico, antes da avaliação do coloproctologista.
Toxina botulínica: onde ela entra
Pela ASCRS, a aplicação de toxina botulínica no esfíncter interno tem resultados semelhantes aos dos tratamentos tópicos quando usada como primeira linha e ganho modesto de cicatrização como segunda linha, depois da falha do tratamento tópico (recomendação forte, evidência de qualidade moderada). A diretriz britânica a põe como opção nas mulheres em que a fissura crônica persiste depois do laxante e do tratamento tópico (evidência muito baixa).
Na comparação direta com a esfincterotomia, uma metanálise de sete ensaios randomizados pequenos, nenhum deles duplo-cego, mostrou que a esfincterotomia cicatrizou mais e teve menos recorrência, em ensaios de seguimento curto e desigual. Os ensaios apontam menos incontinência com a toxina, sem tipo nem duração da incontinência definidos. Os próprios autores concluem que a toxina pode ser a primeira opção em quem recusa a cirurgia, já foi operado no esfíncter ou tem risco particular de incontinência.
Em outras palavras, a toxina troca parte da chance de cura por um risco menor de incontinência. Essa troca pesa mais em quem já tem a continência ameaçada.
Na fissura que volta depois do tratamento, nova esfincterotomia ou nova aplicação de toxina mostraram, a curto prazo, bons índices de cicatrização com baixo risco de incontinência; os dados ainda são limitados (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).
Esfincterotomia lateral interna: indicação e técnica
Para a ASCRS, a esfincterotomia lateral interna é o tratamento de escolha da fissura crônica em pacientes selecionados sem incontinência prévia (recomendação forte, evidência de alta qualidade). Pode ser oferecida a pacientes selecionados que ainda não usaram tratamento farmacológico (recomendação forte, evidência de alta qualidade). No texto que apoia essa recomendação, a diretriz afirma que a esfincterotomia pode ser oferecida como primeira opção a quem não tem incontinência. Na frase seguinte, admite que ela pode ficar fora da primeira linha em quatro grupos: mulheres com lesão obstétrica prévia, pacientes com doença inflamatória intestinal, pacientes já operados na região anorretal e pacientes com lesão esfincteriana documentada.
A diretriz britânica é mais cautelosa nas mulheres. Nos homens em que a fissura crônica persiste depois do laxante e do tratamento tópico, a esfincterotomia lateral interna deve ser considerada (evidência moderada). Nas mulheres na mesma situação, pode ser considerada com cautela (opinião de especialistas). A ACPGBI gradua só a evidência, sem atribuir força à recomendação. A própria diretriz declara que a maioria das suas recomendações se apoia em opinião de especialistas.
O ponto em que as duas se afastam, portanto, é a mulher. A recomendação da ASCRS não distingue os sexos; entre as mulheres, admite deixar fora da primeira linha as que têm lesão obstétrica prévia. A ACPGBI pede cautela em todas as mulheres com fissura que persiste depois do tratamento tópico.
Na metanálise de 148 ensaios randomizados, a esfincterotomia cicatrizou muito mais que qualquer tratamento clínico. A evidência dessa comparação foi classificada como de qualidade baixa no conjunto dos estudos e alta nos ensaios com seguimento acima de 6 meses.
Quanto à técnica, a ASCRS considera que as formas aberta e fechada têm resultados semelhantes (recomendação forte, evidência de alta qualidade). Recomenda ainda a esfincterotomia ajustada ao comprimento da fissura, que cicatriza de forma semelhante e com menos incontinência do que a esfincterotomia tradicional até a linha pectínea (recomendação forte). A diretriz britânica vai em outra direção nos homens: sugere que a esfincterotomia até a linha pectínea pode ser considerada (evidência muito baixa). Nas mulheres, sugere incisão mínima do músculo (opinião de especialistas).
Incontinência após a esfincterotomia: o que os números mostram
A mesma metanálise de 148 ensaios agrupou a incontinência nos braços de esfincterotomia: ficou em 4,4% no conjunto dos estudos e em 3,9% nos estudos cirúrgicos publicados depois de 2000. Os autores não definem esse recorte nos métodos. Na discussão, comparam o período com a primeira versão da sua revisão cirúrgica, publicada em 2000; para a taxa menor, levantam três hipóteses, sem testá-las: o surgimento de tratamento clínico eficaz, a melhor seleção dos pacientes para a cirurgia ou mais cuidado na operação para evitar lesão excessiva do esfíncter. É uma proporção agrupada de braços de ensaios diferentes, sem tipo nem duração da incontinência padronizados entre eles.
Na comparação direta com qualquer tratamento clínico, em 12 ensaios com seguimento acima de 6 meses, o desfecho analisado foi a incontinência leve. A esfincterotomia teve mais casos (razão de chances, ou OR, de 4,41; IC 95% de 1,97 a 9,87, em modelo de efeito fixo). Os autores traduzem essa diferença em risco absoluto: de cerca de 3 casos por 1.000 pacientes com tratamento clínico para cerca de 14 por 1.000 com esfincterotomia (IC 95% de 6 a 31). É uma estimativa calculada a partir do OR, não a taxa observada; nas palavras dos autores, a diferença é significativa, mas a alteração do risco absoluto é pequena.
Dois pontos limitam a leitura tranquilizadora desses números. O primeiro: a ASCRS lembra que consequências de longo prazo da cirurgia, como a incontinência, podem aparecer só anos depois; por isso, a fissura crônica exige abordagem individualizada. O seguimento dos ensaios é curto diante disso: a comparação com o tratamento clínico reuniu ensaios com mais de 6 meses de seguimento. Nos sete ensaios que compararam toxina e esfincterotomia, o seguimento foi de 18 semanas a 3 anos: seis deles acompanharam os pacientes por até 12 meses e só um chegou a 3 anos. O segundo: a recomendação forte vale para quem não tem incontinência de base; em quem já tem, ou nos grupos que a diretriz admite deixar fora da primeira linha, a escolha muda.
Para quem tem maior risco de incontinência após a esfincterotomia, a ASCRS cita o retalho anocutâneo como alternativa cirúrgica que preserva o esfíncter, com menor risco de incontinência e cicatrização comparável (recomendação fraca, evidência de qualidade moderada). A própria diretriz ressalva que os dois estudos comparativos que cita não mediram a cicatrização e que ensaios prospectivos maiores ainda são necessários. Um ensaio randomizado de um único centro, com 150 pacientes com fissura crônica e pressão anal de repouso elevada, aponta em outra direção: em um ano, o retalho isolado cicatrizou 48% das fissuras, contra 84% com a esfincterotomia convencional; em troca, não houve incontinência com o retalho, contra 14% com a esfincterotomia. O estudo foi registrado somente depois de terminado e com outro desfecho principal; também traz números inconsistentes em desfechos secundários. Não encerra a questão, mas pede cautela com a palavra “comparável”. Na mesma linha, a diretriz britânica sugere cirurgia que preserva o esfíncter, sobretudo em quem já tem incontinência (evidência muito baixa).
Quando encaminhar ao coloproctologista
- Fissura com estigmas de cronicidade: plicoma sentinela, papila hipertrófica ou fibras do esfíncter interno no fundo da ferida.
- Fissura que não cicatriza depois de cerca de 2 meses de tratamento tópico: a diretriz britânica fala em 6 a 8 semanas sem resultado, depois de revistos a adesão e o diagnóstico. É o momento de discutir toxina botulínica ou esfincterotomia.
- Fissura que persiste ou tem aspecto atípico: pede confirmação do diagnóstico. A diretriz britânica lembra que, mesmo no atendimento especializado, lesões como a neoplasia intraepitelial anal e o carcinoma espinocelular podem ser tomadas por fissura crônica.
- Fissura lateral ou múltipla: é apresentação atípica e pede avaliação mais ampla, pela associação com infecção pelo HIV, doença de Crohn, sífilis, tuberculose e neoplasias hematológicas.
- Queixa prévia de incontinência, lesão obstétrica, doença inflamatória intestinal, cirurgia anorretal prévia ou lesão do esfíncter: são os pacientes em que a esfincterotomia pode não ser a primeira opção; a escolha precisa ser feita antes de qualquer procedimento.
- Fissura que volta depois de tratada: as opções existem, mas com dados limitados; a decisão é individual.
A página Fissura anal explica o tema ao paciente.
Perguntas frequentes
Pode causar. Numa metanálise de 148 ensaios randomizados, a incontinência nos grupos operados ficou em cerca de 4%. Na comparação com o tratamento clínico, que mediu só a incontinência leve, a esfincterotomia teve mais casos: de cerca de 3 para 14 por 1.000 pacientes, segundo os autores. Como a incontinência pode aparecer anos depois, a seleção do paciente e a conversa antes da cirurgia fazem parte do tratamento.
Não de forma geral. Nos ensaios que compararam as duas, de seguimento curto e desigual, a esfincterotomia cicatrizou mais e teve menos recorrência; os ensaios apontam menos incontinência com a toxina. Ela ganha espaço em quem recusa a cirurgia, já foi operado no esfíncter ou tem risco particular de incontinência. A diretriz britânica a põe como opção nas mulheres em que a fissura persiste depois do tratamento tópico (evidência muito baixa).
Os bloqueadores de canal de cálcio são primeira linha para a ASCRS, com eficácia semelhante à dos nitratos e menos efeitos colaterais (recomendação forte, evidência de qualidade moderada); a diretriz prefere a via tópica. Os nitratos tópicos são opção, com cefaleia que pode limitar o uso. A diretriz britânica aceita na primeira linha a nitroglicerina 0,4% ou o diltiazem 2%, por 2 meses.
Cerca de 2 meses. A diretriz britânica indica nitroglicerina 0,4% ou diltiazem 2% por 2 meses na atenção primária e deixa a toxina botulínica e a cirurgia para a atenção especializada. Na conclusão, ela orienta encaminhar quando o tratamento não dá resultado em 6 a 8 semanas. Sem cicatrização, admite também um novo ciclo tópico (opinião de especialistas), depois de conferir a adesão, o tempo de tratamento e outros diagnósticos.
Não inteiramente. A recomendação da ASCRS não distingue os sexos e, entre as mulheres, admite deixar fora da primeira linha as que têm lesão obstétrica prévia. A ACPGBI recomenda considerar a esfincterotomia nos homens (evidência moderada) e, nas mulheres, só com cautela (opinião de especialistas), com a toxina botulínica como opção.
Fissura lateral ou múltipla é considerada atípica e pede avaliação mais ampla, porque se associa a infecção pelo HIV, doença de Crohn, sífilis, tuberculose e neoplasias hematológicas. A fissura que persiste também pede confirmação do diagnóstico, porque outras lesões, como a neoplasia intraepitelial anal e o carcinoma espinocelular, podem ser tomadas por fissura crônica.
- Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR, Feinberg AE, Grieco MJ, Lightner AL, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2023;66(2):190-9. doi:10.1097/DCR.0000000000002664
- Cross KLR, Brown SR, Kleijnen J, Bunce J, Paul M, Pilkington S, et al. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland guideline on the management of anal fissure. Colorectal Dis. 2023;25(12):2423-57. doi:10.1111/codi.16762
- Nelson RL, Manuel D, Gumienny C, Spencer B, Patel K, Schmitt K, et al. A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure. Tech Coloproctol. 2017;21(8):605-25. doi:10.1007/s10151-017-1664-2
- Chen HL, Woo XB, Wang HS, Lin YJ, Luo HX, Chen YH, et al. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a meta-analysis of randomized control trials. Tech Coloproctol. 2014;18(8):693-8. doi:10.1007/s10151-014-1121-4
- Magdy A, El Nakeeb A, Fouda EY, Youssef M, Farid M. Comparative study of conventional lateral internal sphincterotomy, V-Y anoplasty, and tailored lateral internal sphincterotomy with V-Y anoplasty in the treatment of chronic anal fissure. J Gastrointest Surg. 2012;16(10):1955-62. doi:10.1007/s11605-012-1984-5
